Atención Reclamos – queja MAPFRE Perú / Queja – MAPFRE EPS

I. MARCO NORMATIVO
Los procedimientos se establecen dentro del marco de las disposiciones contenidas en el Decreto SupremoN° 002-2019-SAdel 30 de enero del 2019, mediante el cual se aprueba el Reglamento Para la Gestión de Reclamos y Denuncias de los Usuarios de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud –IAFAS, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPRESS y Unidades de Gestión de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – UGIPRESS, públicas, privadas y mixtas.

1. LISTADO DE ACRÓNIMOS Y DEFINICIONES

• IAFA: Institución administradora de fondos de aseguramiento en salud.
• IPRESS: Institución prestadora de servicios de salud.
• IPROM: Intendencia de Promoción de Derechos de salud.
• IPROT: Intendencia de Protección de Derechos de salud.
• PAUS: Plataforma de Atención al usuario en Salud
• SUSALUD: Superintendencia Nacional de Salud.
• USUARIO: Persona natural, que requiere o hace uso de los servicios, prestaciones o coberturas otorgados por la IAFAS y/o IPRESS.
• TERCERO: Personas natural o jurídica distinta del usuario o tercero legitimado.
• TERCERO LEGITIMADO: Personas natural o jurídica que pueden actuar en defensa de los intereses colectivos o difusos de los usuarios.
• LIBRO DE RECLAMACIONES: Es un registro de naturaleza virtual provisto por la IAFA en el cual los usuarios o terceros legitimados pueden interponer sus reclamos ante una insatisfacción con los servicios, prestaciones o coberturas relacionadas con su atención en salud, de acuerdo a normativa.

III. PROCEDIMIENTO DE ATENCIÓN DE RECLAMOS EPS

 a) ¿Qué es un Reclamo?

Manifestación verbal o escrita, efectuada ante la IAFA o IPRESS, por un usuario o tercero legitimado, ante la insatisfacción respecto a los servicios, prestaciones o coberturas solicitadas o recibidas de estas, relacionada a su atención de salud.

 b) ¿Cómo presentar una Reclamo ante la IAFA?

La presentación de un reclamo ante la IAFA puede ser verbal o escrita.

• Verbal, mediante comunicación telefónica o formulando el reclamo de manera personal en el PAUS.
• Escrita, a través del correo electrónico y/o libro de reclamación en la página web de Mapfre. También se puede presentar de forma escrita a través de las oficinas de Mapfre y las coordinadoras de Mapfre en las clínicas.

Asimismo, puede ser presentada personalmente en la entidad empleadora, quien trasladará el reclamo a la IAFA, para su revisión y respuesta.

Las causas de reclamos se detallan en la tabla que se adjunta en el Anexo 1 del presente, que corresponde a la Tabla de Clasificación de Causas de Reclamos publicada por la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (SUNASA) mediante Resolución de Superintendencia 160-2011-SUNASA/CD, hasta que SUSALUD establezca la nueva clasificación conforme lo dispone la Disposición Complementaria Primera del Decreto Supremo 002-2019-SA del 30/01/19.

c) ¿Qué información debe presentar?

• La información a presentar es la siguiente:
• Lugar donde ocurre el reclamo
• Nombres y apellidos completos del usuario y tercero.
• Tipo y número de documento de identificación del usuario y tercero.
• Dirección y correo electrónico del usuario y tercero.
• Teléfonos del usuario y tercero.
• Fecha de ocurrencia del evento que genera el reclamo.
• Fecha de presentación del reclamo.
• Detalles del reclamo.

d) ¿Cuál es el plazo de atención de los reclamos?

El plazo máximo de atención de los reclamos no debe exceder de los treinta (30) días hábiles, contados desde el día siguiente de su recepción por la IAFA.

e) ¿Cómo es el proceso de atención de reclamo en la IAFA?

Los procedimientos indicados se sujetan a lo siguiente:

1. Admisión y registro.

Se considera fecha de admisión y de presentación del reclamo, al día siguiente que la IAFA toma conocimiento del mismo a través de los canales establecidos.

2. Registro y traslado.

• En caso que el reclamo sea presentado ante la IAFA, pero su atención corresponda a la IPRESS, la atención será trasladada a la IPRESS, comunicando dicho traslado al reclamante a través de correo electrónico y/o carta en un plazo máximo de dos (02) días hábiles posteriores a la recepción, dejando constancia de este hecho, a partir de lo cual comenzará a correr el plazo de solución del reclamo, dando cuenta a SUSALUD en el reporte mensual.
• Todo reclamo formulado por el usuario deberá ser presentado mediante el llenado del Libro de Reclamación en salud virtual.
• En caso de los reclamos efectuados por vía telefónica, con el consentimiento informado del usuario, se podrá grabar la conversación y se procederá al llenado en el Libro de Reclamación en Salud Virtual.
• En caso de acumulación de reclamos, se debe acumular en el expediente de mayor antigüedad, que diera lugar al inicio del procedimiento de atención del reclamo, en la etapa que se encuentre.
• En caso de duplicidad de reclamos resueltos, se procede a archivar el reclamo presentado, comunicando dicha situación al reclamante en un plazo de cinco (5) días hábiles.
• La IAFA está obligada a recibir y asignar a cada reclamo un número correlativo, el mismo que es diferenciado en el caso del Libro de Reclamaciones virtual y físico, el cual es proporcionado al usuario o tercero legitimado al momento de la presentación del mismo, para los fines de seguimiento respectivo del reclamante y para el reporte a SUSALUD.
• El código de registro es la constancia de inicio del procedimiento de reclamo, cualquiera sea el tipo del reclamo o la modalidad de presentación. La IAFA está obligada a proporcionarlo al usuario, para el control y seguimiento respectivo.
• En ningún caso la IAFA rechazará un reclamo por falta de pruebas que lo sustenten.

3. Evaluación e investigación.

La esta etapa se deben efectuar diligencias necesarias para la dilucidación de los hechos que generaron la insatisfacción de usuario o tercero legitimado respecto a los servicios, prestaciones coberturas solicitadas a la IAFA.

En esta etapa, auditoría médica prestará apoyo para la calificación, investigación y solución de los reclamos, en los casos que corresponda.

De actuación probatoria, según necesidad o complejidad del caso, la IAFA puede practicar la actuación de pruebas documentales, testimoniales y/o auditorias de caso, de procesos, salud y médica que estimen pertinentes, asumiendo los costos de las mismas.

4. Resultado del reclamo. 

Concluida la investigación sumaria la IAFA elaborará un informe de resultado de reclamo en el consignará lo siguiente:

• Canal de ingreso del reclamo.
• Identificación del usuario afectado y de quien presente el reclamo.
• Descripción y causa del reclamo.
• Análisis de los hechos que sustentan el reclamo, contenido de las investigaciones realizadas por la IAFA, así como las actuaciones probatorias practicadas, de ser el caso.
• Conclusiones, donde se emite un pronunciamiento respecto del reclamo, declarándolo fundado (cuando se ha probado la afirmación de los hechos alegados por el reclamante), infundado (cuando no se acrediten los hechos que sustenten el mismo), improcedente (cuando no corresponde la atención del mismo por no acreditar la legitimidad para obrar, no existe conexión de los hechos expuesto), según corresponda.
• Medidas adoptadas, cuando se declare fundado el reclamo deberá consignarse, así como un plazo razonable para su implementación.

La carta dirigida al reclamante, informándole el resultado del reclamo, deberá incluir en el último párrafo el siguiente texto: “De no encontrarse de acuerdo, o disconforme con el resultado del reclamo, o ante la negativa de atención o irregularidad en su tramitación; puede acudir en denuncia ante la Superintendencia Nacional de Salud-SUSALUD;  o hacer   uso de los mecanismos alternativos de solución de controversias ante el centro de conciliación y arbitraje- CECONAR de SUSALUD”.

De la conclusión del reclamo:

• El desistimiento por escrito del reclamo por parte del usuario o tercero, con o sin expresión de causa.
• El reclamo concluye con la comunicación del informe del resultado del reclamo.
• Acuerdo de trato directo sobre los mismos hechos que motivan el reclamo, se puede consignar su conformidad explícitamente en la hoja de reclamación o en cualquier otro documento o comunicación escrita que acredite la conformidad del usuario.
• Acuerdo conciliatorio o transacción extrajudicial.

En cualquiera de los casos, se debe consignar esta situación expresamente en el informe de resultado de reclamo.

5. Notificación

La IAFA remite la comunicación al usuario o tercero legitimado, adjuntando el Informe de resultado de reclamo en un plazo máximo de cinco (05) días hábiles, contado desde el día siguiente de emitido este, al domicilio consignado en  el libro de reclamaciones en salud virtual o físico o a su dirección electrónica, en caso de haber autorizado expresamente.

IV. PREGUNTAS FRECUENTES

¿Qué puede hacer si no está conforme con la respuesta a su reclamo?

De no estar de acuerdo el usuario en todo o en parte con lo resuelto en el Informe de Resultado del Reclamo, los usuarios pueden recurrir a la IPROT o las Intendencias Macro Regionales de SUSALUD, a fin de presentar su queja. Para mayor información, los usuarios pueden comunicarse con SUSALUD a tra´ves de los medios publicados en su web: www.susalud.gob.pe.

¿Este trámite tiene un costo para el afiliado?

Todos los trámites relacionados con los reclamos de los usuarios ante la IAFA, así como las quejas ante SUSALUD son gratuitos.

V. INICIO DE LA DENUNCIA

La denunica se inicia con la expresión de necesidad de protección del derecho a la salud ante una presunta vulneración formulada por un usuario o tercero legitimado ante SUSALUD. También se inicia cuando el usuario o tercero legitimado expresa su disconformidad con el resultado del reclamo, ante la negativa de atención o irregularidad en su tramitación.

Desea plantear un reclamo y/o queja:

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